INTRODUCCIÓN.

La región lumbar no sólo proporciona sostén para la porción superior del cuerpo, sino que también transmite su peso a la pelvis y a las extremidades inferiores. La parte superior lumbar es una zona de transición entre la caja torácica (relativamente rígida) y un segmento lumbar inferior (significativamente móvil). Ésta zona de transición es propensa a las lesiones, especialmente a las causadas por cargas axiales (D11-D12) El raquis lumbar también contiene la “cola de caballo”, la cual influye sobre los miembros inferiores y proporciona movilidad a la espalda.

El dolor lumbar representa, dentro de las algias vertebrales, el 75% de ellas. La padecen personas sedentarias y otras que, habitualmente, en su profesión mueven cargas pesadas. La etiología de los dolores de la región lumbar es relativamente variada, manifestándose como dolor en la región lumbar. Lo padecen alrededor del 80% de la población en la etapa más activa de la vida (de 30 a 55 años). De éstos, el 70% se recupera en un mes y sólo el 4% lo mantiene más de un mes.

DEFINICIÓN.

Antes de iniciar al tema es aconsejable definir los distintos términos relacionados con los procesos lumbares, ya que son en sí mismos diferentes en cuanto a su etiología y evolución. Aunque estén relacionados entre sí y, frecuentemente se presenten juntos, es obvio que no es lo mismo y conviene definir cada uno de ellos:

* Lumbalgia: “Dolor crónico localizado en la región lumbar”. Aunque el término Lumbalgia Aguda esté aceptado y bastante  extendido en la práctica diaria, realmente la aparición repentina de un dolor lumbar agudo e intenso como consecuencia  de un sobre esfuerzo, movimiento forzado o cualquier otro motivo, se define como Lumbago, reservando la palabra  Lumbalgia para el dolor de tipo crónico o episodios recurrentes de lumbago.
* Ciática: “Dolor producido por la irritación o inflamación del nervio ciático y que se manifiesta en todo su recorrido, a partir  de un punto de afectación en sentido centrifugo; es decir, en dirección distal”. El origen de la lesión puede estar tanto en  las raíces nerviosas de las que nace como en cualquier parte de su trayecto que se vea agredido.
* Lumbociática: Dolor común lumbar y ciático al mismo tiempo; definiéndolo finalmente como dolor lumbar extendido al  territorio de influencia del nervio ciático.

LOCALIZACIÓN DE LAS LUMBALGIAS.

En la región lumbar podemos diferencias entre:
* Lumbalgias Altas: Situadas en el tramo D11-L2, son neuralgias crurales de origen vertebral alto. No son frecuentes.
* Lumbalgias Bajas: Situadas entre L3-S1, son de origen lumbosacro. Son las más frecuentes.

«La región lumbar es la zona fronteriza entre la región cervico-dorsal y la pelvis, de ahí que sea solicitada en todos los movimientos de la columna vertebral y los miembros, incluso es la bisagra de las dos cinturas, de ahí que pueda lesionarse con facilidad «.

CLASIFICACIÓN DE LAS LUMBALGIAS.

1.- De ORIGEN RAQUÍDEO:
a) CONGÉNITAS:
Vértebras de Transición Lumbo-sacra: Puede ser por Lumbarización de S1 o por Sacralización (aumento del tamaño y  grosor de las apófisis transversas, pudiéndose fusionarse con el sacro o crear una neo-articulación con la cresta iliaca y el  sacro) de L5 (más frecuente).
Espina Bífida Oculta: Es raro que produzca dolor, suele ser asintomática. Puede aparecer en cualquier parte del raquis,  siendo más frecuente a nivel de L5-S1. Se produce cuando el arco posterior de las vértebras lumbares o sacras no  termina el proceso de osificación y queda una apertura.
Espondilolistesis y Espondilolisis: La Espondilolistesis es un desplazamiento de la vértebra hacia delante, de manera  que toda la columna se encuentra por encima de ella (más frecuente a nivel de L4-L5). La Espondilolisis a rayos X aparece  una solución de continuidad a nivel del istmo vertebral, sin deslizamiento vertebral.
Estenosis del Canal Raquídeo: Es más frecuente por estrechamiento idiopático del conducto. Las adquiridas son muy  raras. Hay dolor lumbar irradiado a los miembros inferiores con parestesias y debilidad de los miembros inferiores.  Sintomatología asimétrica que aumenta con la marcha y disminuye con el reposo.
b) ALTERACIONES ESTRUCTURALES:
Escoliosis. Escoliosis Estructural o Verdadera: Deformidad raquídea caracterizada por una curvatura lateral en el plano  frontal, que se acompaña de una rotación de los cuerpos vertebrales, acuñamiento, osteofitos y de gibosidad.
Actitud Escoliótica o Escoliosis Funcional: Corresponde en el 80% de los casos a una dismetria de las extremidades  inferiores, desapareciendo con el paciente en decúbito. No presenta ni rotación vertebral, ni acuñamiento, ni osteofitos ni  gibosidad.
Cifosis.
Cifosis Juvenil: Suele aparecer a los 10-12 años. Se trata de una osteocondrosis de las placas epifisarias del cuerpo  vertebral, apareciendo una isquemia transitoria de su núcleo de osificación.
Cifosis Senil: Debida a cambios degenerativos en los discos intervertebrales.
Osteoporosis: Desmineralización esquelética generalizada por rarefacción de la trama proteica del hueso. Suele       producir     dolores, impotencia funcional, deformaciones óseas, a veces fracturas. Es más frecuente en mujeres después de la  menopausia (perdida de estrógenos).
Osteomalacia: Es una afectación del adulto, análoga al Raquitismo en el niño. Esta ligada a una falta de aporte cálcico,  ya sea por carencia o mala absorción, siendo muy importante el papel de la vitamina D.
Contractura de la Musculatura Lumbar: Esta relacionado con alteraciones posturales. Son muy frecuentes.
c) ALTERACIONES TRAUMÁTICAS:
Contusión: Simple golpe sin alteraciones graves de los tejidos. Puede haber hematoma.
Distensión o Esguince Músculo-Ligamentoso.
Fracturas.
Hernia Discal.
d) INFLAMATORIAS:
– De origen Infeccioso:
* Espondilitis TBC.
* Osteomielitis Vertebral.
* Absceso Epidural Raquídeo.
* Hidatidosis Vertebral.
  – De origen No Infeccioso:
* Espondiloartropatias seronegativas.
* Espondilitis Anquilosante.
* Artritis Reumatoide.
* Espondiloartrosis.
e) ALTERACIONES TUMORALES:
Tumores Primitivos del Raquis.
Tumores Medulares y Yustamedulares.
Metástasis Vertebrales.
f) ALTERACIONES NEUROLÓGICAS:
Herpes Zoster.
Esclerosis Múltiple o en Placa.
Siringomielia.
Polineuritis.

2.- De ORIGEN VISCERAL:
a) CAUSAS UROLÓGICAS:
Tumores Vesicales.
Cáncer de Próstata.
Prostatitis.
Cólico Nefrítico.
Pielonefritis Aguda.
b) CAUSAS GINECOLÓGICAS:
Cáncer de Útero o de Ovario.
Endometriosis.
Dismenorrea.
Malposiciones Uterinas.
Infecciones.
Embarazo Ectópico.
c) CAUSAS DIGESTIVAS:
Ulcus Gastroduodenal.
Cáncer de Estómago, de Páncreas, de Cólon.
Pancreatitis Crónica.
Apendicitis Retrocecal.
Colecistitis.
Sigmoiditis Crónica.
Absceso Subfrénico.
Quiste Hidatídico Abdominal.
d) CAUSAS VASCULARES:
Aneurisma Aórtico Abdominal.
Enfermedad Coronaria: Isquemia de la cara posterior del miocardio.

3.- De ORIGEN PSÍQUICO:
Síndrome Ansioso-Depresivo.
Histeria de Conversión.
Simulación.

LUMBOCIÁTICA.

La gran movilidad de la región lumbar hace que esté sometida, en el transcurso de la vida, a múltiples agresiones. Los movimientos de flexión y extensión de la columna vertebral combinado con movimientos de rotación y, a menudo, acompañado de carga durante la actividad laboral diaria, hacen que se vayan produciendo procesos degenerativos resultantes de la dinámica corporal y que otros factores predisponentes terminen por descompensar la armonía cinética de las unidades funcionales del raquis.

Estas alteraciones morfológicas de las estructuras vecinas pueden terminar por afectar la integridad radicular, lo que dará lugar al dolor irradiado. Es frecuente, que este dolor irradiado se acompañe de dolor local, debido a que cada raíz proporciona una rama al miembro inferior y otra a la zona lumbar, lo que hace que el cuadro de dolor se refleje tanto a nivel local, regional y en la extremidad inferior.

ETIOLOGÍA.

La causa más frecuente de Lumbociática de origen discal. No obstante, también existen otras causas que pueden dar lugar a una lumbociática, como son:
a) Traumatismos (Fracturas Vertebrales, Espondilolistesis, etc).
b) Procesos Expansivos (Tumores Extra o Intradurales).
c) Malformaciones Congénitas (Estenosis del Canal, Dismorfias, etc).
d) Infecciones (Brucelosis, Abscesos, Tuberculosis, etc).
e) Alteraciones Vasculares (Isquemia, Varices, Angiomas).

Pero son realmente las discopatias, y dentro de ellas las hernias discales, las que producen con más frecuencia problemas de compresión radicular, hasta el punto de ser la primera causa en la que se piensa para justificar un cuadro de lumbociática con alteraciones sensitivas y motoras más o menos evidentes.

CLÍNICA.

Es característico de está clínica:
Dolor , como síntoma predominante.
Alteraciones sensitivas y motoras.
Dolor lacerante en forma de punzadas o quemazón , aunque a veces puede presentarse como sensación dolorosa    permanente. El dolor aumenta con la presión o el estiramiento del nervio (Maniobras de Lasségue y Bragard positivas).
Actitud Postural característica:
* Rectificación de la lordosis lumbar fisiológica, con tendencia a su borramiento, e incluso una inversión de la curvatura.
* Gran contractura de los músculos paravertebrales, en un intento desesperado del organismo por inmovilizar la zona e    imponer una rigidez antálgica.
* Desviación Lateral o Escoliosis Funcional de la columna.
Trastornos de la sensibilidad cutánea:
* Disminución de la calidad sensitiva (hipoalgesia), pudiendo ser una verdadera abolición de la sensibilidad (analgesia).
* Sensación de Acorchamiento.
El dolor, que estará originado por la alteración de una raíz, se distribuye y se percibe por las zonas de influencia del nervio correspondiente. Así, por ejemplo, en el caso de:
L4 : alteración del nervio crural cuya distribución se dirige a la cara anterior del muslo a inervar el músculo cuadriceps. El déficit de este grupo muscular reflejará una falta de potencia en la extensión de rodilla y el paciente verá comprometidas las acciones de subir y bajar escaleras, levantarse y sentarse en una silla. La bipedestación no estará seriamente afectada al quedar la rodilla estabilizada, en extensión, por los músculos isquiotibiales y tríceps sural.
L5 : la molestia se dirige hacia la cara antero-externa del muslo, rodilla, pierna y dorso del pie hasta el primer dedo, quedando afectados los músculos tibial anterior, extensor largo de los dedos, peroneo anterior, y extensor del dedo gordo, lo que significa que la acción de flexión dorsal de tobillo será imposible, por lo que el paciente se verá imposibilitado para la marcha con talones.
S1 : la que sufre alteración será la cara posterior del muslo y pierna, planta y borde externo del pie hasta el 4º y 5º dedo, quedando afectados los músculos responsables de la flexión plantar (soleo, gemelos, plantar delgado, flexores de los dedos), lo que supondrá que el enfermo no podrá andar de puntillas.

PREGUNTAS CLAVE SOBRE EL DOLOR LUMBAR.
1- EDAD :
  a) NIÑO :
– Alteraciones Congénitas.
– Alteraciones Reno-uretrales.
– TBC.
b) ADULTO JOVEN :
– Contractura Muscular.
– Esguince.
– Hernia Discal.
– Origen Visceral.
c) MAYOR DE 60 AÑOS :
– Espondiloartrosis.
– Osteoporosis.
– Tumores.
2- SEXO:
  a) ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA: Mujer Adolescente.
b) ESPONDILITIS ANQUILOSANTE: Hombre Joven.
c) OSTEOPOROSIS: Mujer mayor de 55 años.
3- ¿CEDE CON EL REPOSO?
     SI : Alteraciones mecánicas.
     NO : Origen Infeccioso, Tumoral o Visceral.
4- ¿QUÉ IRRADIACIÓN TIENE?
     Es típica en la Ciática por Hernia Discal, Contractura de la musculatura paravertebral y Cólico Nefrítico, entre otros.
5- ¿SE ACOMPAÑA DE OTROS SÍNTOMAS?
     Pueden ser: Digestivos, Ginecológicos, Urológicos, Neoplásticos, …
6- ¿CÓMO ES SU COMIENZO?
     – INSIDIOSO : Causas Infecciosas, Tumorales, Artrosis, …
– BRUSCO : Hernia Discal, Esguince, …
7- ¿QUÉ CARACTERÍSTICAS TIENE?
     – SORDO (Tumor).
– CÓLICO (Dismenorrea, Cólico Nefrítico).
– QUEMANTE CON PRURITO (Herpes Zoster).
– DESCARGA ELÉCTRICA (Hernia Discal).
– SENSACIÓN DE MUERTE INMINENTE ( Infarto Agudo Miocardio y Rotura Aneurisma Aórtico).

Raúl Castellano García
Fisioterapeuta especialista en Reeducación Corporal Funcional RCF®